การป้องกันการจัดยาผิด (Pre-Dispensing Error) ในกลุ่มยาชื่อพ้อง มองคล้าย (Look Alike - Sound Alike; LASA) (The LASA Return 2016)

ชื่อเรื่อง การป้องกันการจัดยาผิด (Pre-Dispensing Error) ในกลุ่มยาชื่อพ้อง มองคล้าย
(Look Alike - Sound Alike; LASA) (The LASA Return 2016)
หน่วยงาน กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 3 นครสวรรค์
รายชื่อผู้จัดทำ
1. ภก. ประยงค์ วุฒิพิทยามงคล เภสัชกรชำนาญการพิเศษ คุณเอื้อ
2. ภญ. เพียงฤทัย พิพัฒนสิริ เภสัชกรชำนาญการ Facilitator
3. ภญ. ภัทราวดี อำไพพันธุ์ เภสัชกรปฏิบัติการ Facilitator
4. ภญ. จิราพร แก้วดี เภสัชกร Note taker
5. นางสาวธัญญาภรณ์ พวงทอง เจ้าพนักงานเภสัชกรรมชำนาญงาน Note taker
6. นายสุรพงษ์ หงษ์ไทย เจ้าพนักงานเภสัชกรรมชำนาญงาน คุณกิจ
7. นางจิตติมา รองอ่ำ เจ้าพนักงานเภสัชกรรมชำนาญงาน คุณกิจ
8. นางสายพิณ ทับแจง เจ้าหน้าที่ห้องยา Note taker
9. นายสมบูรณ์ เรืองฤทธิ์ เจ้าหน้าที่ห้องยา คุณกิจ
10. นางอรุณรัตน์ เสาวรส เจ้าหน้าที่ห้องยา คุณกิจ
11. นายธนกร นุชทรัพย์ เจ้าหน้าที่ห้องยา คุณกิจ
กระบวนการจัดการความรู้
การบ่งชี้ความรู้ (เหตุผลที่มา และความสำคัญ)
ความคลาดเคลื่อนทางยาในขั้นตอนต่างๆ เมื่อวิเคราะห์หาสาเหตุราก (Root cause analysis; RCA) ในกระบวนการที่เกิดภายในหน่วยจ่ายยาในส่วนความคลาดเคลื่อนก่อนการจ่ายยา (pre-dispensing error) หรือการจัดยาผิดพบว่าเกิดจาก ชื่อยาคล้ายกัน (sound alike) ยารูปแบบคล้ายกัน (look alike) ยาวางใกล้กัน อักษรตัวหน้าเหมือนกัน ขนาดยาเท่ากัน ยามีหลายความแรง และความรอบคอบของเจ้าหน้าที่
จากหนังสือบูรณาการงานบริการเภสัชกรรมเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย เรื่อง การจัดการเชิงระบบของยา LASA ได้กล่าวว่า พบรายงานการศึกษา 1 ใน 4 ของความคลาดเคลื่อนทางยา มีสาเหตุจากความสับสนเรื่อง ชื่อยาที่คล้ายกัน และร้อยละ 29 ของความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยามีสาเหตุจากยา กลุ่มชื่อพ้องมองคล้าย ดังนั้นยาชื่อพ้องมองคล้ายจึงเป็นสาเหตุสำคัญสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยาในกระบวนการก่อนการจ่ายยา (การจัดยา) และการจ่ายยา เป็นเหตุให้ผู้ป่วยได้รับอันตรายจากการได้รับยาผิดได้ ดังนั้นทางกลุ่มงานเภสัชกรรมจึงทำการจัดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันที่จะหาแนวทางป้องกัน และจัดการการ